(양식) 첨단재생의료안전관리자문단 자문위원 추천

□ 인적사항

추천 대상 위원회	성명(성별) (생년월일)	소속기관 (직위)	연락처 (사무실/핸드폰)	이메일
첨단재생의료 안전관리자문단	○○○(남/여) (0000.00.00)		02-000-0000 010-0000-0000

※ 필요한 경우 추가 정보 요청이 있을 수 있습니다.

□ 해당분야

○ 첨단재생의료 및 관련 질환분야 임상전문가

○ 첨단재생의료 임상연구 안전성 분야 전문가(의학, 생물학, 유전학, 독성학 등)

○ 임상시험심사위원회(Institutional Review Board) 위원 경력을 가진 전문가

○ 그 밖에 재생의료 임상연구 안전관리를 위한 지식과 경험을 갖춘 전문가 등

□ 학력·경력사항

학력 (학사/석사/박사 및 전공)	주요이력 및 경력
○ ○ ○	○ ○ ○

□ 추천사유

※ 2장 이내 작성